Załącznik nr 1 do EDG 
	 Kolbuszowa,	dnia
(nazwisko i imię lub nazwa firmy) wnioskodawcy)
……………………………………….
(adres)
Urząd Miejski 
w Kolbuszowej
Referat Organizacji i Spraw Obywatelskich
WNIOSEK
o wydanie odpisu z ewidencji działalności gospodarczej
Na podstawie danych archiwalnych proszę o udzielenie informacji dotyczącej przedsiębiorcy:
1.	Nazwa firmy	
2.	Imię i nazwisko właściciela(i) oraz adres (y):
3.	Siedziba firmy:	
4.	Data rozpoczęcia działalności:
5.	Celem	
(podpis wnioskodawcy)